Hasta Sorgulama Formu - Dr. Halit Furkan Sarı

menu trigger menu trigger

Çalışma Saatleri: 09:00-18:30Pazar - KAPALI+0 (850) 309 4242sarihalitfurkan@gmail.comMelikşah mah. Hocafakıh cad. No:39

Randevu Al

1 Step 1

Formu çok ayrıntılı ve tam olarak doldurmanızı istiyoruz. Buna zaman ayırmalısınız.

İsim/Soyisim

TC Kimlik

Eposta

Cep Telefonu

Doğum Tarihiof appointment

Yaş

Meslek

Boy

Kilo

Adres

Size ulaşamadığımızda ulaşabileceğimiz kişi ve telefon:

Bugün devam etmekte olan ve bize başvuru nedeniniz olan sağlık sorunlarınızı sizce önem sırasına göre liste halinde yukarıdan aşağıda sıralayınız.

A) Şikayet/Yakınma/ Koyulmuş tanı

A) Daha önce yapılan tedavi

B) Şikayet/Yakınma/ Koyulmuş tanı

B) Daha önce yapılan tedavi

C) Şikayet/Yakınma/ Koyulmuş tanı

C) Daha önce yapılan tedavi

Kullanmakta Olduğunuz İlaçlar:

İlaç İsmi

0 /

Doz

0 /

Başlangıç Tarihi

0 /

Kullanma Nedeni

0 /

Kullanmakta olduğunuz besin destekleri / Bitkisel İlaçlar / Vitaminler

Destek İsmi/Markamore details

0 /

Doz

0 /

Başlangıç Tarihi

0 /

Kullanma Nedeni

0 /

Dışkılama alışkanlıklarınız

Bu tabloya bakarak, haftanın kaç günü kaç kez ve hangi tip dışkılama yaptığınızı mümkün olduğunca doğru biçimde belirtmeye çalışınız. Dışkılamanızda son yıllarda değişiklik olduysa belirtiniz.more details

0 /

Yemek sonrası karında gaz/şişkinlik olur mu?(Çıkartabildiğiniz gazı sormuyoruz, Yemekten bir süre sonra karında şişkinlik, gerginlik şeklinde yarım saat ya da daha fazla süren bir rahatsızlığı kast ediyoruz) Bu durum günlük üç öğünün kaçında ortaya çıkar? Ne kadar sürer? Yemekten ne kadar sonra? Karnın üst kısmında mı alt kısmında mı belirgindir? Aşağıdaki kutucuğa yazınız.

Gaz ve şişkinlik durumu hakkında bilgimore details

0 /

Stres ve Sosyal Durum

Yaşamınızda aşırı bir stres var mı? Açıklayınız

0 /

Uyku / Uyku Düzeni

Gecede ortalama kaç saat uyursunuz? Kaçta uyuyup kaçta uyanırsınız?

Uykuya dalmada güçlük çeker misiniz?

Egzersiz ve Hareket

Rutin günlük egzersiz ve hareket durumunuzu yazınız

0 /

Beslenme

Günde kaç öğün yersiniz? Hangi öğünler? Açıklayın*

0 /

Hamur işi, ekmek tüketiminiz nasıldır?

Sebze tüketiminiz nasıldır?

Et tüketiminiz nasıldır?

Kaç öğünde süt ve süt ürünlerini tüketirsiniz?

Tatlı, bisküvi, kek vb. tüketiminiz nasıldır?

Sigara kullanıyor musunuz? Evet ise ne kadar?

Alkol kullanıyor musunuz? Evet ise ne kadar?

Hastalık Geçmişiniz

0 /

Düşünceler

0 /

FormCraft - WordPress form builder

Geleneksel bilgileri modern yaklaşımlar ile harmanlayarak şifayı hastalara ulaştırma tutkusuyla, bütüncül tıp alanında en güncel tedavileri uygulama vizyonuyla, ilim, bilim ve hikmet değerleri ile çalışıyoruz.

Menü

Ne Aramıştınız…

Bizi Takip Edin

Site içeriğinde bulunan bilgiler bilgilendirmek içindir, bu bilgilendirme kesinlikle hekimin hastasını tıbbi amacıyla muayene etmesi veya tanı koyması yerine geçmez.

Randevu Al